Ficha de Ingreso - Clínica de Rehabilitación

Ficha de Ingreso Clínica de Rehabilitación

Fecha de ingreso: Nombre completo del usuario: Edad: Sexo: Estado civil: Lugar de nacimiento: Escolaridad: Ocupación actual: Teléfono de contacto:

Nombre del responsable o familiar directo: Relación con el usuario: Teléfono del familiar:

Sustancias de consumo principal: Tiempo de consumo activo: Consumo actual (frecuencia y cantidad): Último consumo (fecha y sustancia): ¿Ha estado internado antes? ¿Cuántas veces? Lugares donde fue internado: Fuente principal de ingreso actual:

Nivel de estudios alcanzado: Actualmente estudia: Actualmente trabaja: ¿En qué trabaja? ¿Ha tenido problemas laborales por su consumo?

¿Con quién vive? Relación con la familia: Antecedentes de adicción en la familia: ¿Quiénes? ¿Ha sufrido violencia física/emocional? Describa brevemente: ¿Tiene hijos? ¿Cuántos y edades?

Enfermedades diagnosticadas: ¿Ha estado hospitalizado previamente? ¿Toma medicamentos actualmente? ¿Cuáles? ¿Tiene diagnóstico psiquiátrico? ¿Cuál? ¿Antecedentes de intento suicida? ¿Cuándo y cómo? Observaciones del entrevistador: